Name, Anschrift Zahlungsempfänger 

Höllewesen 2001 Ehrenkirchen e.V.

Postfach 275

79185 Bad Krozingen

Ich (Wir) ermächtige(n) den Höllewesen 2001 Ehrenkirchen e.V., Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich (wir) mein (unser) Kreditinstitut an, die vom Höllewesen 2001 Ehrenkirchen e.V. auf mein (unser) nachfolgendes Konto gezogenen Lastschriften einzulösen:

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE63ZZZ00001303970

Mandatsreferenz: Mitgliedsnummer

Hinweis: Ich (Wir) kann (können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Alle Regelungen aus der Satzung und Beitragsordnung des Höllewesen 2001 Ehrenkirchen e.V. zur Höhe, Fälligkeit und Rückbuchung der Beiträge sind mir (uns) bekannt. Ort, Datum Unterschrift(en) Kontoinhaber